Заявление о согласии

Директору

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "МирДент"

443124, РОССИЯ, САМАРСКАЯ ОБЛ., САМАРА Г.О., ОКТЯБРЬСКИЙ ВН.Р-Н, САМАРА Г., 5 ПРОСЕКА УЛ., Д. 97А, КВ. 34, ОГРН: 1156313092594, Дата присвоения ОГРН: 28.12.2015, ИНН: 6318010932, КПП: 631601001

Пятановой Е.А.

От ____________________________

Заявление о согласии на заключение несовершеннолетним от 15 до 18 лет

договора оказания платных медицинских услуг

г.Самара                                                                                              «         »                                                                                                           20 _г.

Я,                                                                                                                                        ,

паспорт                                      , выдан                                                   _

                         года, зарегистрирован(а) по адресу:                          

фактически проживающего (ей) по адресу:                                                                                                                                          

контактный телефон:                                                           e-mail                                                                                            

являясь законным представителем моего несовершеннолетнего ребенка                                                                                                                                          

                                                                                                     (ф.и.о)                                                                                                     года рождения,

                                                                                                                            (серия и номер документа удостоверяющего личность ребенка).

Заявляю о согласии на заключение моим ребенком договора оказания платных медицинских услуг, в котором он / она будет выступать Заказчиком и Пациентом.

Я уведомлен и согласен нести ответственность по обязательствам из договора заключенного моим ребенком, в том числе оплачивать все услуги, оказанные несовершеннолетнему по договору, заключенному с моего согласия.

Я уведомлен и согласен с тем, что выдача некоторых копий медицинских документов, выписок, эпикризов и т.д. является платной услугой, и гарантирую их оплату.

Я уведомлен и согласен с тем, что в соответствии с действующим законодательством несовершеннолетний, достигший возраста 15 лет, вправе самостоятельно принимать решения о состоянии своего здоровья, подписывать информированное согласие, отказываться от медицинской помощи, а также получать полную информацию о состоянии своего здоровья и сохранять эту информацию в тайне. Медицинская организация не вправе предоставлять сведения, составляющие врачебную тайну такого пациента никому, в том числе его законным представителям, без его письменного согласия.

                                                                                                                    /                                                                                                                    

(Ф.И.О.)                                                                                                 (полпись)