Доверенность

Доверенность

на представление интересов законного представителя ребенка,

не достигшего 18 лет

г.Самара                                                                     «_____» _________________ 20__г.

Я, _________________________________________________________________________________ ,

паспорт________ ____________ , выдан________________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________________________

фактически проживающего (ей) по адресу: ______________________________________________

контактный телефон: ___________________________e-mail__________________________________

настоящим передаю ________________________________________________________________________

_(ф.и.о. сопровождающего ребенка лица),

паспорт _______ ____________ , выдан ____ ___ _____ года, зарегистрированному по адресу: ____________________________________________________________________________________,

контактный телефон: __________________________ e-mail__________________________________

все права и обязанности, принадлежащие мне, как законному представителю моего ребенка,

______________________________________________________________________________(ф.и.о)

___ ____ __________ года рождения,____________________________________________________

______________________________(серия и номер документа удостоверяющего личность ребенка),

для чего предоставляю ему /ей право:

1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.

2. Принимать все необходимые решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать

добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства (до достижения

ребенком 15 лет).

3. Принимать решение об отказе от медицинского вмешательства и подписывать соответствующие

документы.

4. Оплачивать стоимость медицинских и сопутствующих услуг из моих или из собственных средств.

5. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, запрашивать и получать результаты исследований, копии медицинских документов, выписки, эпикризы и т.д.

6. Подписывать заявления, в том числе о передаче медицинских документов на электронную почту, о согласии на получение SMS оповещений, обработку его персональных данных и т.д.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы третьим лицам.

Настоящая доверенность выдана сроком до _______ _________________ _______ года.

_______________________________________________________________ /___________________

 (Ф.И.О.) (подпись)